<h2 style="text-align: justify;"><strong>TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO DE DADOS</strong></h2>
<h4 style="text-align: justify;"><strong>LEI GERAL DE PROTE&Ccedil;&Atilde;O DE DADOS PESSOAIS &ndash; LGPD</strong></h4>
<p style="text-align: justify;">Atrav&eacute;s do presente instrumento, eu |nome|, inscrito (a) no CPF:________________, aqui denominado (a) como TITULAR, venho por meio deste, autorizar que a empresa ___________________________________, aqui denominada como CONTROLADORA, inscrita no CNPJ sob n&deg;______________/________, em raz&atilde;o do contrato de atendimento <strong>(Escreva o nome do contrato)</strong>, disponha dos meus dados pessoais e dados sens&iacute;veis, de acordo com o artigo 7&deg; e 11&deg; da Lei n&deg; 13.709/2018, conforme disposto neste termo:</p>
<p style="text-align: justify;">CL&Aacute;USULA PRIMEIRA</p>
<p style="text-align: justify;"><strong>Dados Pessoais</strong></p>
<p style="text-align: justify;">O Titular autoriza a Controladora a realizar o tratamento, ou seja, a utilizar os seguintes dados pessoais, para os fins que ser&atilde;o relacionados na cl&aacute;usula segunda:</p>
<p style="text-align: justify;">1-<strong> (Escreva a rela&ccedil;&atilde;o dos dados do paciente)&nbsp;</strong></p>
<p style="text-align: justify;">CL&Aacute;USULA SEGUNDA</p>
<p style="text-align: justify;"><strong>Finalidade do Tratamento dos Dados</strong></p>
<p style="text-align: justify;">O Titular autoriza que a Controladora utilize os dados pessoais e os dados pessoais sens&iacute;veis listados neste termo para as seguintes finalidades:</p>
<p style="text-align: justify;">1- <strong>(Escreva de forma detalhada todas as finalidades da utiliza&ccedil;&atilde;o dos dados do paciente e com quem ser&aacute; compartilhado essas informa&ccedil;&otilde;es, seja por outras empresas ou AT's)</strong></p>
<p style="text-align: justify;"><strong>NOTA:</strong>&nbsp;Caso a contratada identifique hip&oacute;tese n&atilde;o prevista acima, ser&aacute; necess&aacute;ria acrescent&aacute;-la nesta cl&aacute;usula.&nbsp;</p>
<p style="text-align: justify;"><strong>Par&aacute;grafo Primeiro:</strong> Caso seja necess&aacute;rio o compartilhamento de dados com terceiros que n&atilde;o tenham sido relacionados nesse termo ou qualquer altera&ccedil;&atilde;o contratual posterior, ser&aacute; ajustado novo termo de consentimento para este fim (&sect; 6&deg;&nbsp;do&nbsp;artigo 8&deg;&nbsp;e&nbsp;&sect; 2&deg;&nbsp;do&nbsp;artigo 9&deg;&nbsp;da&nbsp;Lei n&deg; 13.709/2018).</p>
<p style="text-align: justify;"><strong>Par&aacute;grafo Segundo:</strong> Em caso de altera&ccedil;&atilde;o na finalidade, que esteja em desacordo com o consentimento original, a Controladora dever&aacute; comunicar ao Titular, que poder&aacute; revogar o consentimento, conforme previsto na cl&aacute;usula sexta.</p>
<p style="text-align: justify;">CL&Aacute;USULA TERCEIRA</p>
<p style="text-align: justify;"><strong>Compartilhamento de Dados</strong></p>
<p style="text-align: justify;">A Controladora fica autorizada a compartilhar os dados pessoais do Titular com outros agentes de tratamento de dados, caso seja necess&aacute;rio para as finalidades listadas neste instrumento, desde que, sejam respeitados os princ&iacute;pios da boa-f&eacute;, finalidade, adequa&ccedil;&atilde;o, necessidade, livre acesso, qualidade dos dados, transpar&ecirc;ncia, seguran&ccedil;a, preven&ccedil;&atilde;o, n&atilde;o discrimina&ccedil;&atilde;o e responsabiliza&ccedil;&atilde;o e presta&ccedil;&atilde;o de contas.</p>
<p style="text-align: justify;">CL&Aacute;USULA QUARTA</p>
<p style="text-align: justify;"><strong>Responsabilidade pela Seguran&ccedil;a dos Dados</strong></p>
<p style="text-align: justify;">A Controladora se responsabiliza por manter medidas de seguran&ccedil;a, t&eacute;cnicas e administrativas suficientes a proteger os dados pessoais do Titular, comunicando ao Titular, caso ocorra algum incidente de seguran&ccedil;a que possa acarretar risco ou dano relevante.&nbsp;</p>
<p style="text-align: justify;">CL&Aacute;USULA QUINTA</p>
<p style="text-align: justify;"><strong>T&eacute;rmino do Tratamento de Dados</strong></p>
<p style="text-align: justify;">&Agrave; Controladora, &eacute; permitido manter e utilizar os dados pessoais do Titular durante todo o per&iacute;odo contratualmente firmado para as finalidades relacionadas nesse termo e ainda ap&oacute;s o t&eacute;rmino da contrata&ccedil;&atilde;o para cumprimento de obriga&ccedil;&atilde;o legal ou impostas por &oacute;rg&atilde;os de fiscaliza&ccedil;&atilde;o, nos termos do&nbsp;artigo 16&nbsp;da LGPD.</p>
<p style="text-align: justify;">CL&Aacute;USULA SEXTA</p>
<p style="text-align: justify;"><strong>Direito de Revoga&ccedil;&atilde;o do Consentimento</strong></p>
<p style="text-align: justify;">Artigo 8&deg;,&nbsp;&sect; 5&deg;, o Titular poder&aacute; revogar seu consentimento, a qualquer tempo, por e-mail ou por carta escrita.</p>
<p style="text-align: justify;">O Titular fica ciente de que a Controladora poder&aacute; permanecer utilizando os dados para as seguintes finalidades:</p>
<p style="text-align: justify;">1- Para cumprimento, pela Controladora, de obriga&ccedil;&otilde;es impostas por &oacute;rg&atilde;os de fiscaliza&ccedil;&atilde;o;</p>
<p style="text-align: justify;">2- Para o exerc&iacute;cio regular de direitos em processo judicial, administrativo ou arbitral;</p>
<p style="text-align: justify;">3- Para a prote&ccedil;&atilde;o da vida ou da incolumidade f&iacute;sica do titular ou de terceiros;</p>
<p style="text-align: justify;">4- Para a tutela da sa&uacute;de, exclusivamente, em procedimento realizado por profissionais de sa&uacute;de, servi&ccedil;os de sa&uacute;de ou autoridade sanit&aacute;ria;</p>
<p style="text-align: justify;">5- Receita Federal.&nbsp;</p>
<p style="text-align: justify;">CL&Aacute;USULA S&Eacute;TIMA</p>
<p style="text-align: justify;"><strong>Tempo de Perman&ecirc;ncia dos Dados Recolhidos</strong></p>
<p style="text-align: justify;">O titular fica ciente de que a Controladora dever&aacute; permanecer com os seus dados pelo per&iacute;odo m&iacute;nimo de guarda de documentos cl&iacute;nicos, pessoais, acompanhamento avaliativo, bem como os relacionados ao dependente do titular, mesmo ap&oacute;s o encerramento do v&iacute;nculo contratual, pelo prazo determinado abaixo:&nbsp;</p>
<p style="text-align: justify;"><strong>(Informar os documentos e o prazo de perman&ecirc;ncia de cada um)&nbsp;</strong></p>
<p style="text-align: justify;">CL&Aacute;USULA OITAVA</p>
<p style="text-align: justify;"><strong>Vazamento de Dados ou Acessos N&atilde;o Autorizados &ndash; Penalidades</strong></p>
<p style="text-align: justify;">As partes poder&atilde;o entrar em acordo, quanto aos eventuais danos causados, caso exista o vazamento de dados pessoais ou acessos n&atilde;o autorizados, e caso n&atilde;o haja acordo, a Controladora tem ci&ecirc;ncia que estar&aacute; sujeita &agrave;s penalidades previstas no&nbsp;artigo 52&nbsp;da&nbsp;Lei n&deg; 13.709/2018:</p>
<p style="text-align: justify;">Salvador, dia, m&ecirc;s e ano.</p>
<p style="text-align: justify;">Assinatura:</p>
<p style="text-align: justify;">________________________________________</p>
<p style="text-align: justify;">&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; Nome do Empregador&nbsp;</p>